中国四川省乐山市中医院（614000）   汤一新　熊维美

                         摘    要     

    小儿厌食常有久治不愈者，此乃小儿阳多阴少的生理病理在现代条件下的病理反应所致。由于现代食品结构的改变、社会因素的影响、自然环境的污染以及乐于沿习古治，小儿厌食脾阴不足在现代有所增加。该证的诊断，以小儿厌食出现运化升清的功能失调，又伴见阴亏见症为主，参照病因、病史、治疗和客观病理学改变的检验值等，有助于提高诊断准确性。治宜初予滋脾消食，继予滋脾益气。消食在于治标，益气是运脾的重要手段，而滋益脾阴则贯穿始终。脾阴充足，食滞乃去，然后只需略参益气，则脾运自健。初用汤剂，后可改用丸、散、膏、糕等。方予加减益牌汤为主，如此治分两步，是提高临床疗效的一条有效途径。
   主题词    小儿厌食     脾阴不足
       

  小儿厌食是当代常见症。较长时间见食不贪，食欲不振甚则拒食，为其临床特征。历代相传的“运脾、健脾、养胃”等法[1]施于现代患儿，却常见久治不愈[2]。笔者认为：这与病因病机的演变有关。近年来将这一认识指导临床，治疗水平有所提高。古今医籍于此未见专论,特此补述翼备临床一格。
                     1、生理病理基础
   小儿“稚阴稚阳”，五脏均无例外。因此，小儿“脾常不足”应赅阴阳两方。笔者1990年介绍的“益脾汤”[3] ，作用甘淡滋脾，被日本医学博士伊藤良用于治疗多种小儿病变“疗效显捷”[4],就是临床的明证之一。又脾阴脾阳不足，还有多少之分。《格致余论•慈幼论》说：“小儿“惟阴长不足”，认为小儿阳多而阴少，阳气相对偏旺于阴。这是小儿生理特点的一个重要方面[5]。《温病条辨•小儿咳》也指出：小儿生长发育过程，是“阴气长而阳气充”，提示阳不充自有阴之亏，阴不足也表现阳气损，可见小儿每多阴亏为本，阳损为标，“小儿脾常不足”常常首先不足于阴，其次不足于阳。小儿厌食是小儿生理性脾常不足在病理方面的突出表现，脾阴不足在小儿厌食因此尤为多见。乐山市己故高源彰老中医治疗小儿厌食常用甘淡滋脾加味，临床获效累累；邓德源用甘淡滋脾的苡米健脾粉治疗此症，每获较好效果[6]。萧正安教授更强调：对小儿厌食不能只补脾气，治需“分别阴阳……方能收到事半功倍之效。”[7]
                             
                  2．病因病机演变
   古代对于小儿厌食的治疗，据验案以方测证，脾阴不足较为少见，但“近年来此症日见增多”[8]。南京医学院儿科汪授传等调查现代厌食患儿300例，其中有形体消瘦等阴亏见症者240例，占被调查数的80％[9]。根据脾阴不足是“即有脾运失健，又有阴虚见症”的概念[10]，此类患儿证关脾阴。小儿厌食脾阴不足有所增多的机理何在，推其原委，窃谓有三：
  （1）食品结构的改变
   在现代社会，不少家长的育儿保健知识相对落后于我国人民生活水平的提高。许多人出于溺爱和无知，片面追求高蛋白、高热量、高营养。这些固为小儿所需，但若配合不当，不仅难被吸收，而且化热化燥，灼伤脾阴，导致脾失濡运，生化乏源。有人对食品结构改变程度不同地区的调查呈示：目前生活水平的提高，与脾阴不足小儿厌食的上升几成正比，因此，厌食表现以“城市儿童为多”[11]。
  （2）社会因素的影响
   这些年来，我国独生子女在人口中的比例扶摇直上，他们在卫生、照顾等方面条件相对优越，罹患传染病、地方病者为数较少。但是,由于“笼中乌”式的生活和锻炼相对缺乏，以及不具备与小伙伴一道进食这种促进食欲的心理条件，产生消化分泌功能不足者，显著多于非独生子女。美国儿童心理学家鲍汉诺曾调查独生子女356名，其中食欲不振、消化分泌功能不良、体重不足者194人，占被调查数的54、5％[12]。德国小儿临床医学家荣格系统计独生子女264名，其中厌食兼具肌肉不发达、身体消瘦、体重过轻、大便秘结等症的77名，占厌食患儿的55．55％[13]。根据盂氏关于“消化分泌功能不足多偏脾胃阴虚”的观察结果[14]，以及前述脾阴不足概念，上述症候均可归属中医“脾阴不足”范畴。
  （3）自然环境的污染
   随着现代科学、工业的发展和一些人为的破坏，农作物上化学药品的滥用，大自然中化学成分不断改变，生态平衡有所失调，共同造对人体的危害，包括戕伤脾脏濡运功能,影响脾脏燥湿之平衡，其偏于湿者损伤脾气，偏于燥者则暗耗脾阴。乐山市人民医院江尔逊主任医师诊断室近年收治的患者中，“兼见脾阴不足者占有相当的比例”。
  （4）辩证思路的乏新。近年来，小儿厌食虽日引注目，但深入的探讨尚属不足；又因补气健脾或多或少见效，人们常常乐于沿习古治，很难循“有效”途径去寻觅难愈的根源。正如魏玉璜所指出：“热补药谓之劫剂，初劫之而愈，后反至重，世不知此，古今受其害者可胜数哉！”[15]
   基于上述，小儿厌食脾阴不足，现代有所增加。充分认识小儿厌食多脾不足，创拟更切本证的治法方药，是当今面临的一个重要课题。
                        3．临床辨证
   小儿较长时间见食不贪，见食而烦，其至拒食者，诊为小儿厌食。小儿厌食出现运化升清的功能失调，症见食少纳呆，或食后腹胀，精神不振，面色萎黄，唇色或淡或黄，大便不调，易于汗出者，定位在脾。其中，呈现倦怠乏力，形体消瘦，皮肤干燥，烦满，手足烦热，口干不欲饮，舌淡红少津，舌苔润或腻，脉濡微数，即属小儿脾阴不足。临床上，一些厌食患儿阴阳偏重的症状不甚明显，可以寻以下佐证：
   (1）参病因、病史：素喜炙热香燥，多有思念、沉闷；发病缓慢，病程较长。[16]
  （2）参治疗：厌食虚象明确，运用补脾气、养胃阴等法治疗乏效，或初效而后反加重。[17]
  （3）参特殊体征和检验值：手指螺纹略有突起之状，手心热高于正常皮温0．79～1．14’C，颧髎皮温32．89士1．71’C，内劳宫皮温34．16士1．33；其他部位皮温均属正常[18]，患有冻疮或上年有冻疮史；手指边尖呈现角质化[19]。此外，南京医学院魏睦新等的实验研究表明：脾阴虚患者唾液淀粉酶活力差的正值阳性率下降，红细胞乙酰胆碱脂酶活力升高[20]，血漿cAMP/cGMP比值上升，血浆总蛋白及IgG降低[21]，这些客观病理学改变，有助于小儿厌食脾阴不足证的确诊。
                       4．治疗方药
   临床上，小儿厌食脾阴不足，一多兼夹食滞而舌苔厚腻；二多病损及气，在消化分泌功能不足阴亏的同时，并见动力功能方面的障碍阳气不足。因此，小儿厌食的治疗，一般应分两步进行：初予滋脾消食，后予滋脾益气，消食在于治标，益气是运脾的重要手段，而滋益脾阴则贯穿始终。脾阴充足，食滞乃去。然后只需略参益气，则脾运自健。兹将笔者常用方药介绍如下：
   主方：加减益脾汤；太子参30克，淮山药24克，白扁豆、生谷芽、生麦芽各15克，莲米、粳米、白芍各12克，茯苓9克，白术、桔梗各6克，炙甘草3克。
   方解：太子参、淮山药甘平益脾为君，白扁豆、莲米、粳米扶益脾阴为臣；参用甘平淡渗的茯苓，使滋阴而无助湿邪之忧；阴亏损阳，佐以甘苦温的白术和甘温的甘草阴中求阳，更助阳生阴长；白芍合甘草酸甘化阴，缓肝护土，并使肝平脾自旺；佐二芽消食，合桔梗升清。全方阴中潜化，共奏育阴健脾之功。
    分步合方：第一步合鸡内金、焦三仙加减，酌服二至六剂，至厚腻苔减薄为度。第二步用主方稍加党参、黄芪，可服之较久。苔虽减薄而微腻不去者，尚可改用参苓白术散加减。
   一般而言，阴无骤补之法，滋脾不能急于求成，治当有方有守。
   汤剂多需久煎。剂量初用需重，维持量稍减，功效显著之后，可以改制丸、散、膏、糕或糖浆。
    5、临床举例
   例1：张某，男，5岁。
   见食不贪、形体消瘦3年，加重3月，3年前曾患“急性肠炎”，在乐山治愈出院。其后食欲不振，食少纳呆，精神较差，面色萎黄。迭经治疗，久服香砂六君子汤，补中益气汤之类，初曾见效，其后越服越重。3月来食欲愈差，形体更瘦。诊见食欲不振，大便不调，皮肤干燥，喜饮而饮水不多，手心微热，舌淡红，苔薄微腻，脉滑微数。体温36．9℃，脉搏90次／分，身高仅90公分，体重16公斤。证属小儿厌食脾阴不足，治以滋脾消食，方予加减益脾汤加焦山楂9克、炒建曲12克、石斛9克。3剂。
    二诊：（8月20日）：食欲好转，苔转薄白，舌淡红，脉转濡而微数。改用加减益脾汤原方熬服3剂。服毕以此方加党参10克、黃芪10克，制丸，每丸8克，早晚各服1丸，调理2月余。
    服药期间食量逐增，精神日康。1年半后随访，其后食欲均好，身体健康，身高已106公分，体重22公斤。
    例2：龚某，女，9岁。
    厌食，恶食1年余，伴形体消瘦，不欲多饮并见脾阴虚特殊指征，手心热高于正常，手指螺纹略有突起，2月前起手脚均生冻疮。治予加减六神汤为主，如前述分二步投方，首步2剂，次步6剂，按法前服，服毕食量显著增加。次年随访，厌食未曾复发。
                       6．结语
     小儿厌食多脾阴不足，在现代尤为突出。从主症、病位、病性、治疗以及特殊体征诸方面综合判断，有助明确诊断。将滋脾贯穿始终，临床治分两步，是提高本症疗效的一条有效途径。若求治心切，一味补益阳气，往往气行过盛，本力不足，譬犹油涸拨灯，愈燃愈涸，欲速不达。岳美中教授生前指出：“小儿系稚阳之体，多脾阴不足。”[22] 这一精辟的论断，道出了小儿脾脏病机的特殊性，对小儿厌食的临床辨治，具有重要的指导意义。
                                   
   
       参考文献
       [ 1]江育仁主编：中医儿科学。第一版，上海：上海科学技术出版社，   1984；   55。
       [ 2]刘粥臣等：小儿厌食证治。中医杂志1986； 27 （6）：4。
       [ 3]汤一新：试论脾阴虚。成都中医学院学报， 1980；（6）：11。
       [ 4]伊藤良脾阴虚幼步认识及临床经验：《THE   KAMPO 》 I985； 3 (6）。
       [5］朱丹溪：格致余论。第一版，南京：江苏科学技术出版社，1985；   11。
       [6 ]邓德源：中医杂志。   1986；（2）   64。
       [7 ]萧正安：儿科学基础讲座。四川中医，   1985；   （1）：   14。
      ［8］白学斌；儿童厌食症的中医研究概况。陕西中医，   1988；（4）：182
       [9］汪受传等：小儿厌食病因病机探讨。贵阳中医学院学报1986；   （3）：   29
       [10］汤一新：中日青年中医论文选。第一版，成都：四川科学技术出版社，   1987；   63。
       [11］洪佳漩：少儿厌食证治概况。中医药学报，   1988；（1） 53。
       [12］山下俊郎；独生子女的心理和教育。第1版。哈尔滨：黑龙江人民出版社，1984；44。
       [13］同[12］：   43。
       [14」孟仲法：少儿脾虚纳呆症的临床观察。中医杂志，1981；21( 8）：34。
       [15」成都中医学院金匮教研室：《金匮要略讲搞》：247。
       [16］汤一新：喻昌辉谈甘淡治病。上海中医药杂志，   1985；   （11）：   22
       [17］汤一新：略论脾阴虚、胃阴虚证治差别．北京中医学院学报，1985；8 （5） ：10。
       [18］贝淑英等：皮温测定对脾阴虚证依断价值探讨。中医杂志，   1987；   28   （4）   ： 54。
       [19] 同「4］。
       [20］魏睦新等：脾阴虚证患者消化系统功能的初步观察。上海中医药杂志，   1988；（2） ：      8
       [21］魏睦新等：脾阴虚证植物神经机能状态初探。中西医结合杂志，   1988；   （4）：   202。
       [22］中国中医研究院：岳美中医案集。第一版：88，人民卫生出版社，1978，北京。