刘方柏医案——自拟三黄安神汤治顽固性失眠案

张某，男，64岁，门诊病例，2013年10月25日初诊。

患者失眠10余年，长期服用舒乐安定片每晚1-2片，仍辗转难以入睡，常一夜仅能睡3个小时左右，亦曾服用过温胆汤、酸枣仁汤、丹栀逍遥丸等中药或中成药乏效。近半月余症状加重，舒乐安定片每晚自服2-3片仍仅能睡不超过3小时，苦不堪言。来诊症见神情困顿，心烦意乱，急躁易怒，头重胸闷，口苦便干，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。

辩证：不寐 痰火纠集。

治法：清化痰热，养血安神。

主方：三黄安神汤。

组方：生地黄50g ，天竺黄12g ，姜黄10g，防己10g，桂枝10g ，炙僵蚕10g ，远志12g，半夏30g，高粱30g，夜交藤30g ，茯神10g ，炙甘草10g，炒枣仁30g 。3剂，水煎服，一日一剂，分三次服。

服后心烦易怒，口苦等症状减轻，睡眠明显好转，能睡5至7个小时，心情较前开朗。续方5剂巩固。

    不寐亦称失眠或 “不得眠” 、“不得卧”、“目不瞑”。是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的证情轻重不一，轻者有入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者整夜不能入寐。

 刘老悉心研究后认为，失眠一证，正虚者虽不在少数，但因其虚均在营血，治皆重于心脾，故治疗相对容易。然由邪而致者情况就复杂了，仅为便于论述和区别，文献列条分述者即有：宜以宣散治之的风寒，以凉解治之的火热，以温化治之的痰饮，以消导治之的饮食，以分利治之的水湿，以行气治之的气逆和以温中治之的阴寒等。更何况这些邪气大多相兼相杂，因而，临床远非止于上述类型。准确辨析和把握并非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安则进一步加重卫气独行其外而不得入于阴，阴阳由病初的失调到各自独行其道之淆乱，此多数顽固失眠之由也。

多种邪气纠集，是诸症兼呈的重要原因。而根据刘老临床经验，以痰火纠集为最常见。分析其产生的原因，与时代生活节奏大幅加快，竞争异常激烈，饮食习惯不良等诸多因素密切相关。竞争恼怒易伤肝，肝气郁结则化火，肝火戕土则脾胃伤；竞争焦虑，劳碌奔波，暴食狂饮，皆伤脾，脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火。这种痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神是诸多顽固性失眠患者的病机。因而在失眠的同时，多伴有心烦口苦，急躁易怒，心悸胸闷，大便干结，舌质红，舌苔黄等症状。

刘老针对这种病机和见证，自拟了三黄安神汤。临床疗效极好。

三黄安神汤由《灵枢》之半夏汤（后世称为半夏秫米汤），《金匮要略》之防己地黄汤和验方僵蚕二黄汤（炙僵蚕、姜黄、天竺黄、远志、夜交藤）三方加味而成。

半夏秫米汤祛痰和胃，化浊宁神，而关键在于“通其道”，通壅塞以畅经络。防己地黄汤方之配伍功在养血清热兼以除湿：生地养血熄风，“血足风自灭”；“肝为风木之脏”，故用少量防风以散肝经郁热；防己苦寒泄降，利水清热，味辛能散，兼可祛风，《千金方衍义》并谓其能“逐痰气”；桂枝行血和营，并能“通其关窍”，甘草和胃补中，调和地黄、桂枝寒热之性。该方为仲景用治狂状妄行，独语不休之方，其突出作用在于镇静。僵蚕二黄汤则直祛痰热。将三方固定合用，加酸枣仁、首乌藤、茯神以助养心安神，定名三黄安神汤。多年来，反映服药当晚即获得“多少年来从未有过的安睡”者毎有人在。因此，该方既具从病机层面的祛邪治本之能，又具从症状层面的快速静镇安眠之功。

剂量则甚为重要，一般情况下生地当用40~60g，若心悸内热，便结口干，烦躁不宁者，可用60~120g；至于半夏，秫米（即高粱，缺货时可用苡仁代）以30~50g为常用量。

四川省乐山市中医医院刘方柏全国老中医药专家传承工作室 张永忠整理