龙治平主任中医师治疗（痹症）医案学习

1、时间：2014年12月11日16：30-17：30。

2、地点：名老中医传承工作室

3、参加人员：龙治平主任中医师，苏昌田主任中医师，李满容副主任中医师，易志新副主任中医师，马林、刘毅、饶坤、丁祥迪、张铁成、杨沁主治中医师。

4、记录：饶坤主治中医师

5、主题内容：（痹症）

6、具体内容：

杨某 男 42岁乐山市中医医院门诊部

就诊时间：2014年10月13日

1年前因受凉后出现左下肢疼痛不适，畏寒怕风，汗多，身痛乏力，不咳嗽，无咽痛、流涕等症，遂到乐山某医院求治，查抗“O”＞500u，血沉16mm/h，类风湿因子阴性，诊断为“风湿性关节炎”，经予乌头汤和激素类药物治疗2月余，上述诸症略有缓解，但未坚持治疗，此后每遇天气变化左下肢痛尤甚。近半月来病情加重，出现左膝关节灼痛，肿胀不适，四处求医，均未获效，其单位要求离岗，患者心急如焚，立即前来我出求医。现在症：双足厥冷，左下肢筋骨灼热如火燎，疼痛游走，膝关节肿大，伸屈不利，皮肤温度略高，午后疼痛加剧，入夜难忍，阴雨天病情加重，心烦，饮食大减，形体消瘦，卧床难步，二便正常。

查体：体温37.6℃，脉搏100次/分，左下肢屈伸困难，左膝关节肿胀隆起，触压痛明显，无杵状指。舌质红，苔白根黄，脉沉细而弦。形体偏瘦，面色偏黯。神志清楚，精神可。双目有神。白睛无黄染，鼻翼无煽动，唇色红润，无干裂流涎口疮。颈部活动自如，呼吸顺畅。语音正常，言语流畅，应答自如，言与意符。双手无朱砂掌，皮肤未见赤丝红缕。肤色不黄、欠润泽，未见斑疹及水疱、疮疡。未闻及异常气味。左下肢屈伸困难，左膝关节肿胀隆起，触压痛明显，无杵状指。舌质红，苔白根黄，脉沉细而弦。

辨证：风湿郁久化热 正虚邪盛 阴阳失调

治法：祛风除湿 清热活血通络

处方：桂枝芍药知母汤加减

桂枝10g      白芍18g      知母12g      麻黄10g

防风12g      白术18g      生姜15g      地黄15g    甘草6g  

3剂。每日一剂，水煎取汁450ml，每次150ml，三餐前温服。

二诊：2014年10月16日。左下肢内灼热已减，疼痛缓解，左膝肿胀渐消，皮肤温度如常，仍感足冷，心情较前舒畅，纳增，寐差，二便正常，舌质红，苔白根黄，脉沉细而弦。再守前法，更进上方15剂。

三诊：2014年11月2日。复查血沉14mm/h、抗“O”≤500u。左下肢痛除，已无灼热之感，左膝肿胀已消，步履如常，惟有足冷，纳可，寐安，二便正常，舌质红，苔薄，脉细略弦。顽疾将瘥，改祛风湿，益肝肾，补气血善后，方选独活寄生汤加减：

独活15g    桑寄生15g    秦艽15g     防风12g

细辛6g     当归12g      茯苓15g     生地黄15g

杜仲15g    川牛膝12g    党参25g      川芎10g

白芍20g     威灵仙15g    甘草3g

14剂。嘱：2日1剂水煎服。

随访2年未复发。

杨沁：痹症的病因病机是什么？

龙老：本案系风湿性疾病，隶属于风湿热之主要临床表现之一。其病因与A组链球菌有关，但并非直接感染，也有人认为病毒感染与本病的发生可能有一定影响。故本病的病因病机迄今未明。关节炎出现局部红、肿、热、痛的炎症反应，常累及膝、踝、肩、肘、髋等关节。水杨酸制剂对急性者疗效可靠。

中医学称本病为“痹”，始见于《内经》。《素问·痹论》对其病因、病位、证候等均有明教，后世医家多有发挥。痹病范围甚广，可概括为内痹和外痹，而本节仅属外痹中的肢节痹病。患者居住潮湿，阳气先伤，风湿之邪乘虚侵袭，深入筋骨，流注关节，阳气痹阻，气血不畅而见肢节疼痛、游走。正虚为本，风湿为标，邪盛正虚为基本病机。湿为阴邪，伤阳而见双足厥冷，风为阳邪，伤阴则下肢内筋骨灼热。此病程较长，前医予乌头汤，虽证有缓解，但大辛、大热之乌头，久用必伤阴，故下肢筋骨灼热，非一般治痹方所能奏效，惟予桂枝芍药知母汤祛风逐湿，滋阴清热，宣痹通阳。方出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》，系桂枝汤变方。全方去辛热之附子加凉血滋阴之生地黄。方中桂枝通阳温经，散寒止痛；麻黄、防风、白术、生姜祛风逐表里之湿，其中白术、生姜尚可运脾调中；白芍、生地黄、知母、甘草滋阴清热，酸甘化阴，缓急止痛。俾风湿去，痹阻宣，阴复热去疼痛止。本方虽祛风逐湿为主，更有寒热并用之妙，临证中，大凡风湿痹病，兼见寒热者，投用之，常获良效。患者形体消瘦，正气不足，且风湿缠绵，故后期改祛风湿，益肝肾，补气血之独活寄生汤加减，扶正祛邪而告愈。