熊维美 张志华
四川省乐山市中医院（四川 乐山 614000）
提 要：介绍国家级名中医汤一新主任中医师应用炙甘草汤经验。主要包括：1.炙甘草汤的病因、病机及辨证要点。2. 炙甘草汤的药量规范。3. 炙甘草汤的化裁应用。4.临床案例两则。
关键词：炙甘草汤 中医药治疗 名老中医经验
汤一新主任中医师是博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任中国胃病专业委员会副会长、乐山市中医药学会会长。他提出“疗效是检验医学医术的根本标准”行医理念，引起了关注和共鸣。他是全国五一劳动奖章获得者，国务院特殊津贴享受者，四川省有突出贡献的优秀专家，四川省八大党代表，四川省政协委员。现介绍其运用炙甘草湯经验如下。
一 、用方知要
炙甘草汤是《伤寒论》名方，用于治疗“心动悸，脉结代”。汤师应用该方，要点有四：
1、谨守病机，施治有度。
炙甘草湯之功效在调理阴阳、气血双补。所适应之脉结代、心动悸乃阴阳两虚，心失所养。症见心脏跳动而形之于外。“动”者悸之甚也，其心慌、心跳较一般心悸更为严重。脉结代乃脉律不整而有歇止，止无定数为“结”，止有定数为“代”，一般均以“脉来迟缓”为特点之一，但“更来小数”并不乏见。《濒湖脉学》云“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”，“代脉都因元气衰”。可见心动悸而脉结代，为脏气虚衰，正气亏损，运行无力，脉搏不续所致。故临床除主症主脉外，当有胸闷气少，头昏力乏，面色少华，舌质淡红或嫩红或暗红，舌苔薄白共同组成辩证要点。凡病机符合者，“效如桴鼓”绝非虚语；病症兼夹者，审慎加减而用之仍有良效；非阴阳两虚者，如舌红无苔之阴虚证，不得一成不变套用此方；实证如痰浊内阻、气滞血瘀、热毒侵心，或以实证为主者，虽心有动悸，脉见结代，亦不得施用此方。
2、谨宗方圆，药量规范。
用量准确乃此方取效之又一关键。临证当尽量遵循仲景制方之意，改动药味和比例不能随心所欲。炙甘草汤由炙甘草、生地、大枣、桂枝、人参、生姜、麦冬、阿胶、麻仁、清酒组成，方以炙甘草为主药，补中益气，通经脉，利气血。《本草汇言》曰：甘草“健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫，故治虚劳内伤，……其甘温平补，效与参、芪并也。”又配人参、大枣，补气滋液，使气血生化有源，以复脉之本。配生地、麦冬、阿胶、麻仁，养心血，滋心液，以充脉之体。更加桂枝振奋心阳，配生姜更能温通血脉。用清酒煎煮通阳以利血脉，使滋阴而无滞结之患。如此，辛温助阳之品与甘寒养阴之味相配，令阳生阴长，阴阳双补，滋阴养血，使心悸得安，病脉得复。方需重用炙甘草、生地、大枣。汤师常用量为：炙甘草25克，生地45克，大枣45克，桂枝6至10克，其他药物用量在10至15克之间。
3、谨察脉证，化裁御变。
世存经方不可动其药动其量之说，强调了经方法度之严谨和权威，但汤师认为那仅是针对方证切合者而言。他说：“仲景自序云：虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。已示意我等当领悟大法有常有变，知随机应变者，方可为上工。”炙甘草汤病机在虚，但临床虚实相兼也多，治疗不可守株待兔，需根据具体情况适当变通，以求更切疾病的变化，追求最佳的治疗效果。变化求效也有门道，其诀窍在于加减精当，万变不离仲景立意之根本。汤师常用应变规律如下：
(1) 心动过数加龙骨、莲子芯；心动过缓加附子、虫草。还可根据病证酌情选加当归、葶苈子、茵陈；
(2) 气短明显者加黄芪；心阳欲脱，证见汗出肢冷、脉微弱者，合参附汤并加龙骨、牡蛎；
(3)舌红少津阴虚热重者，加五味子、沙参、黄连，桂枝、生姜可减少用量但不可去之；
(4)心前区刺痛、舌紫或瘀点、脉涩挟血瘀者，选加三七、丹参、郁金、红花、桃仁；
(5)舌苔白滑而腻挟痰湿者，加栝楼或合轻剂温胆汤；
(6)水肿者，合五苓散、车前子；
(7)便溏者，轻麻仁用量并加茯苓、炒白术；
(8)外感病后低热绵缠余毒未清者，选加玄参、鳖甲、青蒿、银花藤。
此外，汤师认为：叶天士将炙甘草汤用于邪少虚多之温病、杂病、胎产等病，吴鞠通在炙甘草汤基础上化裁为加减复脉汤，一、二、三甲复脉汤，大定风珠等，使本方成为治疗温病后期的重要方剂，其创建和扩展，均有效法价值。
4、谨取众长。古今合参。
汤师认为现代医学的研究成果，可作炙甘草汤临床运用之借鉴。例如，对心律不齐由冠心病所致者，宜增强化瘀之力；由风心病、肺心病所致者，宜增强开肺、利湿之力，病毒性心肌病所致者，宜增强清热解毒之力；伴心衰浮肿者，宜增入淡渗利水之品。另外在辨证施治基础上，选加含钾(如栀子、枸杞、马齿苋、桑椹)、硒(如大蒜、沙苑子、地龙)、镁(如丹参)、锌(如何首乌)、酮(如甘松)等元素的药物，有利于改善心肌代谢，稳定心电活动；选加丹参、桃仁、红花可改善心肌血氧供应，有利于心肌病灶的消退。
二 、验案例举
验案1：李某某，女，70岁，反复心悸、心跳间歇5年，多次因病重住院，西药治疗当初有效，但疗效日减，半年来很难见效。患者心悸动不安，焦虑甚重，于2003年4月6日来诊。症见：心悸心慌，胸闷，头昏，气短乏力，腿膝酸软，睡眠不佳，舌暗红苔薄白，脉结沉细数。西医诊断：冠心病，频繁性早搏二联律。证属心阴阳两虚，心失所养，治以益气养血，滋阴复脉。方用炙甘草汤加减：炙甘草25克，生地45克，大枣45克，红参10克，桂枝6克，阿胶10克（烊化），麦冬15克，麻仁10克，丹参15克，生姜三片，醪糟酒为引。水煎温服。药进五剂，诸症悉减，脉转微数，继以上方加减治疗月余而愈，随访两年来未见复发，身体健康。
按语：患者反复心悸5年并日趋加重，以心悸动不安和脉结代并见为症状特点，心阳不振，心血不足为其主要病机，证属阴阳两虚，心失所养，故以炙甘草汤益气养血，滋阴复脉治之。病久多瘀，又舌见暗红，乃加丹参促进活血之力。药证相合，疗效显捷，足证“中医不能解决频繁性早搏”之说，是脱离临床实践的臆想。
验案2：张某，女，80岁，2003年5月初诊。高血压病史十五年，常交替服用若干降压药。近期血压时有升高，波动于180mmHg～150 mmHg／105mmHg～85mmHg之间，伴见心悸心慌，面色少华，耳鸣力乏，头晕腰酸。服西药后症状改善不明显。舌质淡红、舌苔薄白，脉结而细数，一息五至。心电图诊断：室性早搏。西医诊断：高血压、心律失常。中医辨证：阴阳两虚，正气亏损，心失所养。治以养心复脉。方用炙甘草汤加龙骨30克，莲子芯10克，五味子6克。日一剂，水煎温服。五剂后症状缓解减，继服五剂，精神好转，结脉消失，后继续守方调治而安。其后较少发病。2005年以八十二岁高龄只身境外旅游亦安然无恙。
按语：本例虽血压甚高，但“心动悸，脉结代”伴一派虚象。虚则补之，获效满意。可知坚持辨证论治，参考而不囿于西医病名之羁绊，乃是提高中医临床治疗永恒的课题。
