龙治平主任中医师治疗（肝癖）医案学习

1、时间：2014年2月12日16：30-17：30。

2、地点：名老中医传承工作室

3、参加人员：龙治平主任中医师，苏昌田主任中医师，李满容副主任中医师，易志新副主任中医师，马林、刘毅、饶坤、丁祥迪、张铁成、杨沁主治中医师。

4、记录：饶坤主治中医师

5、主题内容：（肝癖）

6、具体内容：

曾某某 男 47岁 乐山市中医医院门诊部

就诊时间：2013年09月25日

1年前无明显诱因出现肝区隐痛，无明显乏力、纳差、厌油，二便正常，在乐山某医院检查，B超示“脂肪肝”，予“硫普罗宁、肌苷、月见草油”等治疗3月余，其效不显，即中断治疗。2011年12月遂到成都某医科大学附属医院就医，诊断为“单纯性脂肪肝”，经“脂必妥”等药治疗2月，肝区隐痛、乏力未明显好转。10天前感明显右胁肋隐痛不适，伴体倦乏力、小便黄，在我院就医，B超检查：“脂肪肝”；肝功能：TBIL 36μmol/L、DBIL 9μmol/L、TP 75g/L、ALB 44g/L、A/G 1.4、ALT 362u/L、AST 260u/L、GGT 120u/L、ALP 87u/L；TG 3.5mmol/L；载脂蛋白：AP0A₁ 2.2g/L，APOB 1.5g/L。即到我处求治。

       查体：形体适中，面色偏黯。神志清楚，精神可。双目有神。白睛轻微黄染，鼻翼无煽动，唇色红润，无干裂流涎口疮。颈部活动自如，呼吸顺畅。语音正常，言语流畅，应答自如，言与意符。双手无朱砂掌，皮肤未见赤丝红缕。肤色微黄、润泽，未见斑疹及水疱、疮疡。未闻及异常气味。舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。

辨证：湿热内蕴 肝郁气滞

处方：茵陈五苓散合柴胡疏肝散加减

茵陈20g     茯苓15g       猪苓12g       炒白术20g

泽泻12g     决明子30g   夏枯草18g    醋柴胡6g

枳壳15g     白芍20g       川芎15g        炒香附10g 炒

陈皮6g       生山楂20g    甘草3g

7剂。每日一剂，水煎取汁450ml，每次150ml，三餐前温服。

方析：方中茵陈清热利湿退黄；茯苓、炒白术、猪苓、泽泻健脾除湿；柴胡疏肝解郁；川芎、香附、枳壳理气除湿。

二诊：2013年10月6日。肝区隐痛好转，仍体倦乏力、口苦易怒，巩膜黄染渐退，小便黄减，大便正常，舌质红，苦薄黄腻，脉弦滑。既效不更方，上方去陈皮、香附，加广郁金15g、白茅根30g，14剂。

三诊：2013年10月30日。复查肝功能：TBIL 24μmol/L、DBIL 9μmol/L、TP 80g/L、ALB 45g/L、A/G 1.5、ALT 115u/L、AST 76u/L、GGT 50u/L、ALP 89u/L；TG 2.5mmol/L；载脂蛋白：APOA₁ 1.9g/L、APOB 1.5g/L。精神好转，肝区隐痛大减，心情舒畅，口苦除，巩膜黄染已退，小便淡黄，惟感轻微乏力，大便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦。再以疏肝健脾，改用逍遥散加减：

醋柴胡6g       茯苓15g        炒白术20g     枳壳12g

白芍20g         薏苡仁18g    猪苓12g         泽泻12g

 决明子30g     夏枯草18g    黄芩12g         生山楂20g

 广郁金15g     甘草3g

14剂。每日一剂水煎服。

四诊：2013年11月15日。精神尚可，肝区隐痛、乏力已除，偶感肝区不适，二便正常，舌质红，苔薄，脉略弦。病已逐渐康复，继以疏肝健脾除湿善后，续上方随证加减治疗2月告愈。

2013年12月3日，复查肝功能正常；TG 1.7mmol/L；载脂蛋白APOA₁ 1.56g/L、APOB 1.0g/L；彩超：脂肪肝倾向。

马林：什么是肝癖？

龙老：肝癖（脂肪性肝病）是以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床综合征。其临床症状可出现食欲减退，腹胀，肝区不适或隐痛，轻者常常无任何症状，故易漏诊或误诊为其它肝病，但实验室结合影像学一般可以明确诊断。

本病常见原因有营养不良、过量饮酒、肥胖、糖尿病、高血脂症、药物等。根据病情阶段，可分单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型，就病因而言，分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。临床中非酒精性肝炎可分为湿热内蕴、脾虚痰滞、肝肾阴虚、气滞血瘀等证型。本案属湿热为病，由于湿热内蕴，熏蒸上扰、下注而出现体倦乏力、纳差、口苦、尿黄、巩膜黄染、苔黄腻、脉弦滑等脉证。肝郁气滞，故投用茵陈五苓散合柴胡疏肝散化裁（后期用逍遥散化裁）而获效。现代药理研究证明，中药黄芩、决明子、山楂、泽泻等有降脂抑脂作用，辨治脂肪肝亦常择而配伍。